心外解密——走近頂尖體外生命支持技術(shù)ECMO

ECMO是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)的英文簡稱，它是代表一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平的一門技術(shù).主要應用原理是作為部分心肺替代輔助支持，維持人體臟器組織氧合及血供。其接入人體的方式如下圖所示。

人體有大大小小那么多條血管，有靜脈又有動脈，ECMO是如何接入人體的呢？其接入選擇依據(jù)又是什么？如下圖所示，該裝置最常用的接入方式有兩種：分別是V-V 模式和V-A模式。

V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，常用于心臟功能尚可，肺功能衰竭的患者。呼吸科較為常用，可用于一些急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷所致急性呼吸衰竭及其他一些呼吸功能衰竭的病人的體外支持，主要是利用ECMO的膜肺系統(tǒng)為患者提供足夠的氧合，為呼吸系統(tǒng)功能恢復爭取時間。

圖a V-V轉(zhuǎn)流模式示意圖

V-A轉(zhuǎn)流方法則為心肺聯(lián)合替代的方式，心臟功能衰竭及心肺衰竭常用。

患者如可能出現(xiàn)長時間心臟泵血功能不全，或者心臟停止跳動的情況，可采用AA-v通路，即兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。該方法既可保證，充足的血流量輔助支持，又可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。文中開頭視頻中的病人便是采用這種方法。

圖b A-A轉(zhuǎn)流模式示意圖

圖c ECMO裝置示意圖

我們看圖c，這就是ECMO裝置的全貌了，通常由膜肺系統(tǒng)跟離心泵兩大部分構(gòu)成。兩個系統(tǒng)都是一次性使用的耗材，裝置接入機器里面由電腦操控的主要是控制轉(zhuǎn)流，監(jiān)測泵壓及轉(zhuǎn)速，一些主要臨床監(jiān)測數(shù)據(jù)還是需要人工完成，像血液凝血相關(guān)的ACT監(jiān)測、體溫監(jiān)測、氧合指數(shù)監(jiān)測等。機器只是提供支持平臺，主要運作還是得靠人力，暫時還做不到完全智能化。但遠看這機器，是不是比預想中要小呢？它就像普通的床邊小書桌那么大，拆裝及轉(zhuǎn)移便利，因此才能走出手術(shù)室，成為移動的體外生命支持系統(tǒng)。

ECMO早期多用于呼吸衰竭方面的治療，且在兒童疾病的應用效果比成人要顯著的多。而近年來，ECMO于心臟外科術(shù)后心衰的輔助循環(huán)作用得到越來越多的重視。嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，且隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險，常用于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞，同時也應用于發(fā)生心跳驟停后的心肺復蘇治療中。

人工心肺支持在成人中作為一種標準和先進的心臟生命支持復蘇工具，治療難治性心跳驟停，是心源性休克的一種短期治療方法。在小兒中，尤其是心臟病患者，CPS以及快速裝置ECMO的使用在過去10年中大大增加。而在心臟移植中，ECMO不僅可以作為術(shù)前的臨時過渡，也可作為穩(wěn)固移植術(shù)后原發(fā)性移植心衰和急性排斥反應的心臟輔助，為醫(yī)生爭取選擇后續(xù)治療方法的時間。

急性排斥反應患者很少需要心臟輔助支持，然而這類患者一旦需要支持，所需的治療時間比那些因原發(fā)疾病所致的移植物功能障礙要長。對懷疑為抗體介導的排斥反應的患者，ECMO為大劑量免疫抑制治療和血漿置換提供便利。然而，ECMO也不是萬能，隨著ECMO使用的不斷普及和發(fā)展，禁忌癥近年來也有變化。

專家共識認為不宜使用ECMO的情況如下:

1. 沒有救治希望的終末期疾病

2. 進行性的多器官功能衰竭

3. 極度早產(chǎn)兒

4. 嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

5. 禁忌抗凝者

6. 潛在的中重度慢性肺部疾病

7. 對治療無反應的代謝性酸中毒

8. 重度免疫抑制

一些文獻建議心臟病術(shù)后殘余的心臟畸形由于其預后不良也應該成為使用ECMO的禁忌癥。

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