特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)前后黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)及血流灌注與視功能關(guān)系的研究
特發(fā)性黃斑裂孔（Idiopathic Macular Hole, IMH）是指原因不明的黃斑中心凹的全層神經(jīng)上皮層的缺失，是一種常見于老年女性的視功能異常疾病 。它的發(fā)病機制至今未完全明確，最初是從機械力學(xué)角度的研究，研究認(rèn)為其發(fā)病機制主要是由于玻璃體對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的前后方向的牽引力所引起的，但是隨著研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)此假想與臨床中的實際現(xiàn)象并不完全相符。后來經(jīng)過Gass不斷的臨床研究，又提出了一個目前被學(xué)界廣泛認(rèn)可新的觀點，即認(rèn)為特發(fā)性黃斑裂孔的重要發(fā)病機制是由于后極部玻璃體及內(nèi)界膜對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜切線方向的牽引力，是其主要發(fā)病原因。隨著學(xué)者們對IMH的進(jìn)一步深入及多角度的研究，發(fā)現(xiàn)有一部分患者在已經(jīng)切除玻璃體及剝除內(nèi)界膜組織的情況下，又再一次出現(xiàn)了黃斑裂孔，這種現(xiàn)象就提示我們在Gass理論之外（即牽引力），還可能存在著影響黃斑裂孔發(fā)生的其他影響因素。黃斑中心凹作為視功能最重要的部位，其位于視網(wǎng)膜后極部黃斑區(qū)，視網(wǎng)膜的毛細(xì)血管網(wǎng)到此形成拱環(huán)折回，循環(huán)末梢形成相對缺血區(qū)域，我們稱其為中心凹無血管區(qū)（FAZ）。而該區(qū)域下方的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的血液供應(yīng)非常強大，且流速較快，管徑粗大。黃斑裂孔術(shù)后隨著裂孔的解剖愈合，黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)將如何修復(fù)，且與視功能恢復(fù)的相關(guān)性也是現(xiàn)今研究的熱點，也是我們眼科醫(yī)生所迫切想要了解的內(nèi)容。本研究主要對特發(fā)性黃斑裂孔眼，術(shù)后裂孔的解剖閉合情況，黃斑區(qū)微結(jié)構(gòu)橢圓體帶的愈合情況做了研究，以及各個參數(shù)與視功能恢復(fù)的相關(guān)性，并用多焦ERG(mfERG)驗證隨著視網(wǎng)膜解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，視功能的恢復(fù)情況又如何？同時在形態(tài)學(xué)及功能學(xué)的研究基礎(chǔ)上，深入研究了特發(fā)性黃斑裂孔眼術(shù)前術(shù)后各時間點的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流灌注動態(tài)變化以及脈絡(luò)膜的厚度變化，探討視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血流循環(huán)對特發(fā)性黃斑裂孔形成和愈合的影響，為深入理解特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生發(fā)展機制提供理論依據(jù)，尋找影響特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)因子；對特發(fā)性黃斑裂孔眼與對側(cè)眼及正常眼的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，對特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生發(fā)展提出一些預(yù)測指標(biāo)。
此研究為前瞻性的臨床對照研究，入組為在2020年1月至2021年12月期間，在山西省眼科醫(yī)院確診并接受手術(shù)治療的單眼IMH患者，納入IMH 眼25例25眼，對側(cè)眼25例做為健眼組。另外正常對照組選擇年齡、性別及基線視力等條件相匹配的正常健康人30例30只眼。所有患者均行LogMAR最佳矯正視力檢查、非接觸眼壓計眼壓測量、拓普康裂隙燈眼前節(jié)檢查、VOLK前置鏡眼底檢查、光學(xué)斷層掃描（Optical Coherence Tomography OCT）檢查、光學(xué)斷層掃描血管造影術(shù)（Optical Coherence Tomography angiography OCTA）檢查、多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）檢查以及頻域相干光斷層增強成像（EDI-OCT）等檢查。本研究測量獲取以的參數(shù)：①視力：ETDRS視力表測量LogMAR最佳矯正視力 (LogMAR BCVA)；②頻域相干光斷層增強成像技術(shù)(enhanced-depth imaging spectral-domain optical coherence tomography, EDI-OCT)測量中小凹脈絡(luò)膜厚度（SFCT）；③頻域OCT測量的相關(guān)參數(shù)：特發(fā)性黃斑裂孔的孔徑大小，術(shù)后裂孔閉合情況（U型閉合或V 型閉合），視網(wǎng)膜橢圓體帶缺失直徑(DEZA)，視網(wǎng)膜淺層血流密度（SRBFD），脈絡(luò)膜血流密度(CBFD)以及脈絡(luò)膜血流面積（CBFA）；④多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能，測量mfERG 1-5環(huán)的振幅密度及延遲時間。IMH組行玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，根據(jù)裂孔大小行玻璃體腔填充物（C3F8或硅油）填充。分析術(shù)前及術(shù)后一個月，三個月及六個月的各參數(shù)的變化情況以及與視功能的相關(guān)性，并將IMH組與健眼組、正常對照組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用EXCEL（Microsoft Corp，Redmond，WA，USA）錄入原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析采用SPSS（23.0版，Inc，Chicago，IL，USA）統(tǒng)計分析軟件。所有特發(fā)性黃斑裂孔眼均經(jīng)玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除手術(shù)，術(shù)后6個月觀察，25例特發(fā)性黃斑裂孔眼裂孔均閉合，其中16只眼（64%）U型閉合，9只眼(36%)V型閉合。IMH組手術(shù)后一個月、三個月及六個月的LogMAR BCVA均顯著高于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=9.018，P<0.01）。與術(shù)前相比，特發(fā)性黃斑裂孔組術(shù)后所有時間點的橢圓體帶缺失直徑范圍較術(shù)前均減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=50.904，P<0.01）；Pearson相關(guān)分析顯示，術(shù)前和術(shù)后6個月，logMAR BCVA與橢圓體帶缺失直徑范圍呈正相關(guān)（r=0.076，0.083，P<0.05）；與正常組相比，IMH組的mfERG的延遲時間（第1環(huán)除外）均延長，所有環(huán)的振幅密度均降低（均P<0.05）。術(shù)后1 個月、3個月及6個月，IMH組mfERG的第2環(huán)和第5環(huán)延遲時間均較術(shù)前明顯減少（均P<0.05），第1環(huán)、第3環(huán)、第4環(huán)及第5環(huán)的振幅密度均顯著增加。術(shù)后6個月mfERG的平均延遲時間與logMAR視力呈負(fù)相關(guān)性（r=-0.89，P=0.043）。特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)前mfERG的第二、三環(huán)及第四環(huán)的延遲時間（r=0.46，-0.61，0.47；P=0.043，0.004，0.037）及術(shù)后6個月第三環(huán)的延遲時間與黃斑裂孔大小具有相關(guān)性（r=-0.50，P=0.029）。特發(fā)性黃斑裂孔的術(shù)前視網(wǎng)膜淺層血流密度與脈絡(luò)膜血流密度低于正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且對側(cè)眼的視網(wǎng)膜淺層血流密度也低于正常組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.038)。特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后的淺層視網(wǎng)膜血流密度與脈絡(luò)膜血流密度均較術(shù)前有所提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P < 0.05)。特發(fā)性黃斑裂孔組的脈絡(luò)膜血流密度在術(shù)后6個月與LogMAR最佳矯正視力（BCVA）呈負(fù)相關(guān)，對側(cè)眼的脈絡(luò)膜血流密度與LogMAR BCVA也呈負(fù)相關(guān)。特發(fā)性黃斑裂孔組術(shù)前術(shù)后淺層視網(wǎng)膜血流密度與脈絡(luò)膜血流密度與黃斑裂孔直徑大小均無相關(guān)性。而IMH組術(shù)前和術(shù)后6個月，logMAR BCVA與脈絡(luò)膜血管面積不具有相關(guān)性（P>0.05）；IMH組術(shù)前脈絡(luò)膜血管面積與橢圓體帶缺失直徑范圍呈負(fù)相關(guān)（r=-0.493，P<0.05）；IMH組logMAR BCVA與術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月和6個月的脈絡(luò)膜厚度無關(guān)（P>0.05）。重復(fù)ANOVA分析的測量結(jié)果表明，IMH患眼術(shù)前術(shù)后所有時間點的脈絡(luò)膜厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
圖1 特發(fā)性黃斑裂孔眼底彩照
圖2 特發(fā)性黃斑裂孔OCT圖
圖3 視網(wǎng)膜淺層血流密度
圖4 脈絡(luò)膜血流面積
玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)，目前是特發(fā)性黃斑裂孔愈合的有效的治療方法。IMH術(shù)后，橢圓體帶的缺失直徑范圍也明顯縮小，說明視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)較術(shù)前有所恢復(fù)；隨著黃斑裂孔的閉合,mfERG的振幅密度提高以及延遲時間顯著減少，顯示出不同程度的恢復(fù)，這表明黃斑視網(wǎng)膜功能得到不同程度的恢復(fù)。特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜淺層血流密度和脈絡(luò)膜血流密度均顯著增加，這表明玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的血供部分恢復(fù)；術(shù)前脈絡(luò)膜的血流面積與橢圓體帶的缺失范圍直徑呈負(fù)相關(guān)性，說明橢圓體帶的缺失范圍直徑越大，脈絡(luò)膜的血供相對越差。本研究同時發(fā)現(xiàn)對側(cè)眼mfERG所有環(huán)的延遲時間均顯著延長，視網(wǎng)膜功能受到一定程度的損傷，同時對側(cè)眼的淺層視網(wǎng)膜血流密度也低于正常組，所以在后續(xù)的臨床工作中，我們應(yīng)該警惕對側(cè)眼黃斑裂孔的發(fā)生，提早預(yù)防，盡早給予一些干預(yù)治療。
