葉酸缺乏增加了高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生和進展的風險
宮頸癌是威脅全球女性健康的第四大常見惡性腫瘤。 2020年預(yù)計全球?qū)m頸癌有604,127例新發(fā)病例和341,831例死亡病例，在低、中等發(fā)展水平的國家中，宮頸癌的新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)均在女性惡性腫瘤居第二位。山西省已成為我國宮頸癌的重災(zāi)區(qū)。據(jù)文獻報道，山西省陽城縣2003-2007年宮頸癌發(fā)病率78.23/10 萬、2005年宮頸癌死亡率為25.07/10 萬，均遠高于全國的平均水平。山西省如此高的發(fā)病率有無特殊的地域因素值得研究。為此2014年6月由山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院為主的項目組在山西省啟動了一項基于大規(guī)模的以社區(qū)和醫(yī)院為基礎(chǔ)相結(jié)合的宮頸癌篩查項目的前瞻性隊列研究（山西CIN隊列研究），目的是明確宮頸上皮內(nèi)瘤變 (cervical intraepithelial neoplasia, CIN)的主要危險因素。
流行病學和實驗研究已經(jīng)明確表明，持續(xù)感染高危人乳頭瘤病毒 (high risk human papillomavirus, HR-HPV) 是導(dǎo)致CIN 和宮頸癌的主要原因。與HR-HPV感染相關(guān)的主要危險因素，如過早發(fā)生性行為、性伴侶數(shù)量增多、多產(chǎn)、長期使用口服避孕藥、吸煙和飲酒等與CIN和宮頸癌風險增加有關(guān)。越來越多的研究表明營養(yǎng)狀態(tài)，特別是葉酸狀態(tài)，通過DNA甲基化和合成在宮頸癌發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用。盡管既往已有文獻報道了葉酸缺乏與宮頸癌風險增加之間的聯(lián)系，但由于缺乏大規(guī)模的、以人群為基礎(chǔ)的、控制HPV感染和其他主要危險因素的前瞻性隊列研究，截止目前有關(guān)葉酸與CIN和宮頸癌的因果關(guān)系仍未完全明確。山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科郝敏教授團隊前期在山西 CIN 隊列中進行橫斷面分析提示血清葉酸濃度的升高與高級別CIN 風險之間的呈負相關(guān)，研究成果已于2018年發(fā)表在Am J Clin Nutr (IF: 6.549, 中科院一區(qū))。 在前期研究基礎(chǔ)上，課題組利用隊列基線數(shù)據(jù)，分析以下因素在人群中橫斷面關(guān)系: RBC葉酸濃度和CIN級別的關(guān)系；在CIN不同級別中RBC葉酸濃度和HR-HPV感染的交互作用；RBC和血清葉酸濃度與HR-HPV感染的關(guān)系。并采用巢式病例對照研究設(shè)計，進一步評估了紅細胞葉酸濃度與CIN1進展之間的關(guān)系。該研究成果于2022年以“Associations of RBC and Serum Folate Concentrations with Cervical Intraepithelial Neoplasia And High-Risk HPV Genotypes in Female Chinese Adults”為題發(fā)表于The Journal of Nutrition (SCI IF: 4.798 中科院二區(qū) Top期刊 )上。
該研究結(jié)果顯示：
1. 在調(diào)整潛在危險因素后，觀察到紅細胞葉酸濃度與不同CIN級別風險均呈負相關(guān)。與第四四分位數(shù)的紅細胞葉酸濃度相比，第三四分位數(shù)調(diào)整后的CIN風險為1.5(1.16-1.94)，第二四分位數(shù)的風險為1.39(1.08-1.8)，第一四分位數(shù)的風險為2.28(1.77-2.93) (Ptrend < 0.01)。在CIN1、CIN2+、CIN2和CIN3+組中均觀察到類似的負向關(guān)系。HR-HPV感染明顯增加了不同CIN級別的風險。
圖1紅細胞葉酸和高危型HPV感染與宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）風險之間的關(guān)系(n = 2304)
調(diào)整模型: 包括調(diào)整了年齡、教育年限、年收入、吸煙、飲酒、首次性生活年齡、產(chǎn)次和口服避孕藥。另外，紅細胞葉酸的分析調(diào)整了HR-HPV感染，且HR-HPV的分析調(diào)整了紅細胞葉酸。
2. 運用限制三次樣條分析方法，我們觀察到紅細胞葉酸濃度與CIN1風險之間存在顯著的非線性劑量反應(yīng)關(guān)聯(lián)(Poverall < 0.001，Pnonlinearity = 0.039)，而CIN2+則存在負向線性關(guān)聯(lián)(Poverall < 0.001，Pnonlinearity = 0.969)
圖2 2304名女性中紅細胞葉酸濃度與宮頸上皮內(nèi)瘤變風險的劑量反應(yīng)關(guān)系
運用限制三次樣條分析方法，圖紅色區(qū)域表示95%置信區(qū)間(95%CI)。調(diào)整了年齡、教育程度、年收入、吸煙、飲酒、初次性交年齡、產(chǎn)次、口服避孕藥和HR-HPV感染。
3. 紅細胞葉酸與HR-HPV感染之間存正相加交互作用，影響了CIN2+的風險(Pinteraction＜ 0.01)。但在CIN1組中未觀察到紅細胞葉酸與HR-HPV感染之間正相加交互作用(Pinteraction = 0.230)。與紅細胞葉酸濃度最高且HR-HPV感染為陰性的女性相比，紅細胞葉酸濃度最低且HR-HPV感染為陽性的女性中CIN2+的發(fā)生率最高 (OR = 12.96; 95% CI: 6.67-25.19)。
圖3 紅細胞葉酸和高危型HR-HPV感染之間的交互作用對CIN1和CIN2+風險的影響。OR值為調(diào)整年齡、教育程度、年收入、吸煙、飲酒、初次性交年齡、產(chǎn)次和口服避孕藥后。
4. 在調(diào)整年齡、教育程度、年收入、吸煙、飲酒、初次性交年齡、產(chǎn)次和口服避孕藥后，我們沒有觀察到紅細胞和血清葉酸濃度與整個隊列人群和CIN不同組別（包括CIN1、CIN2和CIN2+）的HR-HPV患病率之間的關(guān)系具有統(tǒng)計學意義。
5. 在巢式病例對照研究中，以CIN1進展者為病例組，以CIN1消退者為對照組。我們發(fā)現(xiàn)：與第四四分位數(shù)的紅細胞葉酸濃度相比，第一四分位數(shù)的患者發(fā)生 CIN1進展為CIN2的風險顯著增高（OR = 3.86，95% CI：1.01-14.76）。紅細胞葉酸濃度每增加一個單位，CIN1進展為CIN2的風險就降低33%（OR = 0.67 95%CI: 0.46-0.99）。
圖4 在巢式病例對照研究中紅細胞葉酸與CIN1進展為CIN2的風險
研究結(jié)論：
在這項大規(guī)模的基于人群的前瞻性隊列研究中，我們分析了葉酸狀態(tài)與CIN和HR-HPV感染風險之間的關(guān)系，同時本研究過程中控制了可能的混雜因素。我們的結(jié)果證實葉酸缺乏增加了高級別CIN的發(fā)生和進展的風險，提示在葉酸缺乏女性中給予補充葉酸可能有助于預(yù)防高級別CIN的發(fā)生，進而降低葉酸缺乏女性的宮頸癌發(fā)病率。鑒于在宮頸癌負擔較重的低、中等收入國家，全面引入HPV疫苗的接種仍然較大障礙，在女性中補充葉酸的經(jīng)濟效益可能超過其營養(yǎng)價值。關(guān)于葉酸狀態(tài)和葉酸補充的安全劑量與宮頸癌風險之間的關(guān)系還需要更多的研究來證實。
山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院郝敏教授為本研究的通信作者，博士生王偉為本研究論文的第一作者，香港中文大學楊愛民為本研究論文共同第一作者，該研究得到衛(wèi)健委行業(yè)專項、國家自然科學基金的支持。
