4月17日，人民日?qǐng)?bào)客戶端新媒體平臺(tái)“人民號(hào)”中的“新聞眼”以《李思進(jìn)教授：核醫(yī)學(xué)在冠心病精準(zhǔn)診療中的重要作用》為題發(fā)表了我校校長(zhǎng)李思進(jìn)教授的文章，他在文章中表達(dá)了“規(guī)范冠心病診療流程，推動(dòng)核素心肌灌注顯像在臨床的合理應(yīng)用，為臨床醫(yī)生選擇更精準(zhǔn)的治療方案提供必要的信息，使冠心病診療愈加規(guī)范”的觀點(diǎn)。
（圖文/李慧慧）
全文如下：
李思進(jìn)教授：核醫(yī)學(xué)在冠心病精準(zhǔn)診療中的重要作用
前言：美國每年大約有800萬人次接受心臟核醫(yī)學(xué)檢查，中國臺(tái)灣地區(qū)每年有15萬人次接受該項(xiàng)檢查，而內(nèi)地14億人口，每年卻只有10萬人次接受心臟核醫(yī)學(xué)檢查。怎樣能讓國內(nèi)的相關(guān)心臟疾病患者也能及時(shí)得到精準(zhǔn)的診斷和治療？
據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》，我國冠心病患病人數(shù)約為1100萬，這一數(shù)字正繼續(xù)逐年上升，絲毫沒有下降的趨勢(shì)。
龐大的數(shù)字不僅為患者家庭帶來極大的痛苦及難以承受的開支，也為國家醫(yī)保支出增加巨大壓力。如果我們能對(duì)冠心病患者進(jìn)行及時(shí)精準(zhǔn)診斷，繼而使其得到精準(zhǔn)的治療，患者可能會(huì)收獲一個(gè)更為健康的心臟，后續(xù)高額的開支也將因此避免。
但在臨床實(shí)踐中，處理這一病癥的流程仍然存在值得改進(jìn)的空間。
就這一問題，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、山西醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)李思進(jìn)教授表示：冠心病診療需要解剖學(xué)和功能學(xué)相互結(jié)合，但由于缺乏廣泛共識(shí)，我國冠心病整體診療趨勢(shì)呈現(xiàn)重“有創(chuàng)”、輕“無創(chuàng)”的現(xiàn)象，這就帶來了過度診斷和過度治療問題，使一部分冠心病患者接受了不必要的有創(chuàng)性檢查和治療，不但未從中獲益，反而造成了更多的傷痛，也為醫(yī)保支付帶來額外壓力。
基于這一現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)聯(lián)合編寫的《核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南》發(fā)表于《中華心血管病雜志》2019年第7期，希望能夠通過這一指南，規(guī)范冠心病診療流程，推動(dòng)核素心肌灌注顯像在臨床的合理應(yīng)用，為臨床醫(yī)生選擇更精準(zhǔn)的治療方案提供必要的信息，使冠心病診療愈加規(guī)范，造福于廣大患者。
核素心肌灌注顯像是診斷冠心病心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”
心肌灌注顯像是國際上公認(rèn)的診斷冠心病心肌缺血最可靠的無創(chuàng)性檢測(cè)方法，其原理是正?；蛴泄δ艿男募〖?xì)胞可以選擇性攝取某些核素或其標(biāo)記化合物，攝取量的多少與心肌血流量呈正相關(guān)。因此，給患者靜脈注射相應(yīng)的核素或其標(biāo)記化合物作為顯影劑，正?；蛴泄δ艿男募z取顯影，而壞死心肌及缺血心肌不顯影或顯影變淡，應(yīng)用核醫(yī)學(xué)設(shè)備進(jìn)行顯像，即可反映心肌的血流灌注情況，有無心肌缺血及缺血的部位、范圍和嚴(yán)重程度。大量臨床研究表明，即使有冠狀動(dòng)脈狹窄，如果核素心肌灌注顯像顯示心肌血流灌注正?；蛑挥休p度心肌缺血，則患者不需要進(jìn)行有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影檢查，更不需要進(jìn)行介入（放支架）治療，否則患者不但不會(huì)受益，還會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)；如果顯像證實(shí)有中度或重度心肌缺血，病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療才會(huì)從中受益。然而，很多醫(yī)生對(duì)心肌血流灌注顯像技術(shù)認(rèn)識(shí)不足，從而使一部分患者接受了過度的有創(chuàng)檢查和治療。
冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的重要方法
冠脈造影是常用的冠心病有創(chuàng)診斷手段，通過上肢或下肢動(dòng)脈把一個(gè)導(dǎo)管插入左或右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使冠狀動(dòng)脈顯影，從而獲得冠狀動(dòng)脈的解剖學(xué)影象，醫(yī)生可根據(jù)造影圖像分析冠狀動(dòng)脈是否存在狹窄、狹窄的程度、部位和范圍。但是，患者的心臟是否缺血，通過冠狀動(dòng)脈造影常常是無法判斷的。即使有較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄，也不一定會(huì)造成心肌缺血。
打個(gè)比方，麥田里常用引水渠為麥苗進(jìn)行定期供水，維持麥苗生長(zhǎng)。如果水渠管道出現(xiàn)了部分堵塞，水仍然可以繼續(xù)流入麥田，維持麥苗的生長(zhǎng)，這時(shí)就無須進(jìn)行管道疏通；只有管道堵得非常嚴(yán)重時(shí)，麥田才會(huì)因供水不足而逐漸萎靡直至旱死。換句話說，我們治療的目的是要保證心肌供血充沛，即便冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄，若未出現(xiàn)心肌缺血，就無需進(jìn)行介入治療擴(kuò)開血管。當(dāng)患者表現(xiàn)中、重度的心肌缺血時(shí)，醫(yī)生才應(yīng)采取介入治療對(duì)血管進(jìn)行“修理”。
2018年國際上有學(xué)者對(duì)冠心病診斷流程的重要性進(jìn)行過研究。結(jié)果顯示，如果不通過心肌血流灌注顯像進(jìn)行心肌缺血評(píng)估，直接進(jìn)行冠脈造影檢查，進(jìn)而進(jìn)行心臟支架等介入治療，與正常流程下（先進(jìn)行核素心肌灌注顯像）的冠心病治療相比，心臟支架使用量增加了4倍，心肌梗死的發(fā)生率也隨之增加了4倍，而隨后引起的心臟死亡病例增加了2倍。
著名心血管病專家高潤(rùn)霖院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員韓雅玲院士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)前任主任委員葛均波院士等專家均在不同場(chǎng)合呼吁，對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者要先用無創(chuàng)的方法，然后再用有創(chuàng)的方法進(jìn)行診療，這也是心血管高級(jí)別專家的共識(shí)。兩個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合推出《核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南》的根本原因也是在此。希望通過規(guī)范化冠心病診療過程，為不同階段不同程度的冠心病患者提供最優(yōu)的診療方案，使廣大患者受益。
指南的落地還需醫(yī)患認(rèn)識(shí)、醫(yī)保助力
提出標(biāo)準(zhǔn)指南只是走好了冠心病診療標(biāo)準(zhǔn)化的第一步，接下來還需通過各種方式，讓更多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)、理解指南，將指南付諸于實(shí)際。
在中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)與GE藥業(yè)共同開展MI影論壇中，上海市第十人民醫(yī)院徐亞偉教授、阜外醫(yī)院方緯教授等專家通過網(wǎng)絡(luò)直播的方式，為各位醫(yī)生帶來了以“心肌核素顯像臨床價(jià)值”為主題的精彩演講，總共有近34,000名觀眾觀看了此次論壇。不過，僅是醫(yī)生端的宣傳仍然不夠，我們還需要醫(yī)保部門予以幫助，從根本上為冠心病患者能夠得到精準(zhǔn)診療解決最后一公里的問題。
從美國和中國臺(tái)灣的情況看，之所以患者愿意去做心肌灌注顯像，首先是因?yàn)橥ㄟ^這個(gè)檢查，可幫助醫(yī)生決定是應(yīng)該用藥物治療還是行介入治療，其次是因?yàn)樵谶@些地區(qū)的醫(yī)保政策之中，規(guī)定了在患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療前，必須進(jìn)行心肌缺血的評(píng)估，否則將喪失醫(yī)保支付資格。通過醫(yī)保的限制，保證了患者能夠先無創(chuàng)、再有創(chuàng)的循序進(jìn)行必要的有價(jià)值的診療，限制了過度診療，保障了患者的權(quán)益，同時(shí)節(jié)省了大量的醫(yī)保支出。
另一方面，我們也需要注重向公眾灌輸正確的核醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)。蘇聯(lián)切爾諾貝利核泄漏、日本福島核電站核泄漏事件都為公眾在真正了解核醫(yī)學(xué)前便蒙上一了層陰影，公眾談“核”色變，總以為核醫(yī)學(xué)射線會(huì)帶來危害。其實(shí)，核醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最重要的組成部分，使用少量的射線，在腫瘤診斷和鑒別診斷、腫瘤分期、療效評(píng)估、預(yù)后判斷、放療部位的精準(zhǔn)選擇及指導(dǎo)臨床選擇治療方案等方面有著不可替代的作用；在心血管疾病的應(yīng)用中，是評(píng)價(jià)心肌活力的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更是評(píng)價(jià)心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”；核醫(yī)學(xué)在分子影像、精準(zhǔn)診療中發(fā)揮著不可替代的重要作用。用核醫(yī)學(xué)診療方法使千千萬萬的患者解除了痛苦、獲得了新生。核醫(yī)學(xué)射線的輻射量均經(jīng)嚴(yán)格控制、符合國內(nèi)外安全標(biāo)準(zhǔn)，必要的情況下，孕婦使用都是安全的。隨著科技進(jìn)步，業(yè)內(nèi)使用的設(shè)備均考慮到進(jìn)一步減少放射性用量的問題，如專門用于心臟顯像的CZT-SPECT及D-SPECT等。
心臟核醫(yī)學(xué)未來如何發(fā)展？
總的來說，如果我們能夠普及“核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南”知識(shí)，幫助全國各地醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)有創(chuàng)診療前進(jìn)行心肌缺血評(píng)估的重要性，將對(duì)推動(dòng)冠心病診療流程規(guī)范化起到重要作用。
那么，這條路具體應(yīng)該怎么走？我們或許可以從以下五個(gè)方面著手努力。
第一：進(jìn)一步推廣核素心肌顯像臨床指南，只有讓更多醫(yī)生了解、認(rèn)識(shí)這一指南，規(guī)范化的流程才能從紙上轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。
第二，通過網(wǎng)絡(luò)、線下等方式開展更多核素心肌顯像相關(guān)課程。很多非標(biāo)準(zhǔn)化的診療實(shí)際來源于醫(yī)生對(duì)于病癥認(rèn)識(shí)的不充分，所以，我們需要通過更多渠道向醫(yī)生們提供這些知識(shí)，提高我國醫(yī)療體系整體素質(zhì)。
第三，積極與醫(yī)保部門溝通，爭(zhēng)取得到相關(guān)政策支持，從根本上來解決問題。
第四，國家應(yīng)建立更多的核醫(yī)學(xué)科室。我國現(xiàn)在擁有約2500家三級(jí)醫(yī)院，10000家二級(jí)醫(yī)院，卻僅有1000家醫(yī)院擁有核醫(yī)學(xué)科（美國有10000多家，150張床位以上的醫(yī)院必須要建立核醫(yī)學(xué)科室），科室的數(shù)量遠(yuǎn)達(dá)不到我國臨床需要，致使有相當(dāng)一部分患者得不到及時(shí)的精準(zhǔn)診療，與全球第二大經(jīng)濟(jì)體嚴(yán)重不匹配。所以，更多醫(yī)院應(yīng)建立核醫(yī)學(xué)科，開展相關(guān)工作，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
第五，推動(dòng)相關(guān)藥械研發(fā)。當(dāng)前階段，我國藥械種類還與海外存在一定差距，用于心肌灌注顯像的藥物非常單一，設(shè)備種類也極其有限，這需要各界研究人員的共同努力。
冠心病診斷流程的規(guī)范化建設(shè)并非易事，指南也非十全十美。未來，希望醫(yī)療界、學(xué)術(shù)界、工業(yè)界的各界同仁齊心協(xié)力，共同推動(dòng)該項(xiàng)工作。
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